您现在的位置:首页 > >

中华人民共和国传染病报告卡(2019年版)


中华人民共和国传染病报告卡
(2019 年版)
卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告 2、订正报告

姓名*: 身份证号: 出生日期*: 工作单位: 病人属于*: 本县区

(患儿家长姓名:

) 性别*: 男 女 岁 月 天)





日(如出生日期不详,实足年龄: 联系电话:

年龄单位:

本市其他县区 省 市

本省其它地市 县(区)

外省

港澳台 乡(镇、街道)

外籍 村 (门牌号)

现住址(详填)*: 患者职业*: 幼托儿童、 工人、 散居儿童、

学生(大中小学) 、 牧民、

教师、

保育员及保姆、

餐饮食品业、

商业服务、

医务 人员、 不详

民工、

农民、

渔(船) 民、

干部职员、

离退人员、 病原携带者、

家务及待业、

其他( ) 、

病例分类*:(1) (2) 发病日期*: 诊断日期*: 甲类传染病*: 鼠疫、 霍乱

疑似病例、 急性、

临床诊断病例、

实验室确诊病例、

阳性检测结果(献血员)

慢性(乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写) 年 年 月 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 日 时 死亡日期 : 年 月 日

乙类传染病*: 传染性非典型肺炎、 艾滋病( 髓灰质炎、 HIV、 AIDS) 、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 流行性出血热、 戊型、 未分型) 、 脊

人感染高致病性禽流感、 肺炭疽、

人感染 H7N9 禽流感、 未分型) 、痢疾( 伤寒、

麻疹、 细菌性、

狂犬病、

流行性乙型脑炎、 病原 新

登革热、炭疽( 学阳性、

皮肤炭疽、

阿米巴性) 、肺结核( 流行性脑脊髓膜炎、

利福平耐药、 百日咳、 白喉、

病原学阴性、

无病原学结果) 、伤寒(

副伤寒) 、

生儿破伤风、 猩红热、 疟疾( 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( 未分型) Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性) 、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、

间日疟、

恶性疟、

丙类传染病*: 流行性感冒、 包虫病、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 手足口病 肝吸虫病、 恙虫病 黑热病、

丝虫病,

除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 不明原因肺炎 广州市政府报告的传染病: 水痘、

其他法定管理以及重点监测传染病*:

性病报告附加栏(报告性病时须加填本栏项目)* 1

监测性病*: 婚姻状况*: 文化程度*:

尖锐湿疣 未婚 文盲 已婚 小学

生殖器疱疹 离异或丧偶 初中

生殖道衣原体感染 不详 大专 大学 硕士及以上 母婴传播、 同性接触、 间接、 性接触+注射毒品、 其他、 不详

高中或中专 配偶、 注射毒品、

感染途径(接触史)*:异性传播( 血液传播( 订正病名: 报告单位: 填卡医生*: 备注: 采血、

非婚性接触) 、

输血/血制品) 、

职业暴露、

退卡原因: 联系电话: 填卡日期*: 年 月 日

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码:由报告单位自行编制填写。 姓 名:填写患者或献血员的名字(性病/AIDS 等可填写代号) ,如果登记身份证号码,则姓名应该 和身份证上的姓名一致。 家长姓名:14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号:尽可能填写。既可填写 15 位身份证号,也可填写 18 位身份证号。 性 别:在相应的性别前打√。

出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必既填出生日期,又填年龄。 实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位,默认为岁。 工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。学生、幼托儿童、工人、干部职员、 民工等职业相对应的工作单位设为必填项,其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学 校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。 联系电话:填写患者的联系方式。14 岁以下的患儿家长联系电话为必填项。 病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道) 。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉
2

所在地址。如献血员不能提供本人现住地址,则填写该采供血机构地址。 职 业:在相应的职业名前打√。

病例分类:在相应的类别前打√。 需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括“霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传染 病按照当地相关要求填报。 采供血机构报告填写献血员阳性检测结果,病种是 HIV 时病例分类才能选择阳性监测,别 的病种不允许选择。 “梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”;“尖锐湿疣”、“生殖器 疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”。 乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期:本次发病日期;病原携带者填初检日期或就诊时间;采供血机构报告填写献血员献血日期。 诊断日期:本次诊断日期;采供血机构报告填写 HIV 第二次初筛阳性结果检出日期。“诊断时间”的小 时设为必填项。 死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称:在作出诊断的病名前打√。 其他传染病:如有,则分别填写病种名称,也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名:直接填写订正后的病种名称。 退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。 报告单位:填写报告传染病的单位。 填卡医生:填卡医生设为必填项。 填卡日期:填写本卡日期。 备 注:用户可填写一些文字信息,如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注:报告卡带“*”部份为必填项目。

3



友情链接: 简历 面试求职范文 职业规划 自我管理 社交礼仪 76242百科